martes, 19 de julio de 2011

TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES - ARTROSIS EN LA ATM – PARTE II

POR FIN ESTOY PUBLICANDO LA INFORMACIÓN.ESTABA MUY OCUPADA CON MIS MATERIAS DE VERANO DE LA UNIVERSIDAD Y NO TUVE TIEMPO.PERO YA ESTA LISTO.¡¡¡ESPERO QUE SEA DE FACIL ENTENDIMIENTO A TODOS!!!
En la parte I, se hizo un resumen del complejo temporomandibular, que nos va a servir de base para entender y identificar mentalmente las porciones de la ATM que están involucradas en la artrosis.
                                                           ¿QUÉ ES ARTROSIS?
         (Sinónimos: Osteoartritis, osteoartrosis, artrosis y enfermedad articular degenerativa)

                                      

Enfermedad degenerativa de carácter no inflamatorio que afecta a las articulaciones.(Es la causa principal de ausentismo laboral en el mundo, debido al dolor e incapacidad que provoca) ¿Pero de que manera afecta en la ATM? De que  igual manera que en  otras articulaciones, primero se erosiona el cartílago, seguido del disco y luego hueso, con el tiempo la articulación puede llegar a perder su forma normal. En otras palabras…La enfermedad va avanzando hasta el punto que hay fricción entre hueso y hueso, causando dolor y perdida de movimiento de la articulación. Esa fricción entre hueso y hueso, hace con que pequeñas partes de lo mismo se desprendan y al hacer movimientos mandibulares o masticatorios presenta sonidos de crepitación. La crepitación se escucha como el crujir de una  hoja seca, y es un signo clave de la enfermedad. 

                                                                ETIOLOGIA
De acuerdo a su etiología dividimos la artrosis en: Primaria y Secundaria.

a) Artrosis Primaria – No hay una etiología obvia. (Debido al uso y envejecimiento)
b) Artrosis Secundaria -  Se identifican una o más causas.
Factores etiopatogénicos…
*Cambios en los tejidos articulares provocados por la edad  afectan sus propiedades mecánicas y facilita la aparición de la osteoartosis.
*Sobrecarga articular (hábitos parafuncionales- onicofagia, masticación unilateral, mordedura de lenguas, carrillos u otros objetos-, maloclusiones y perdida de dientes.
*Problemas internos de la ATM, como el desplazamiento anterior del disco sin reducción  y perforación del mismo.
*Macrotraumatismos: cualquier fuerza repentina que actúe sobre la región de la ATM, puede desencadenar cambios degenerativos en la misma.
*También se asocia a condiciones metabólicas (obesidad, hipertensión, hiperuricemia-aumento de concentración de acido úrico en la sangre-, diabetes...)





                                                     FACTORES PREDISPONENTES
*No influye ni el clima, ni la geografía
*Aumenta su incidencia de forma paralela a la edad. También se puede presentar desde la 2ª década de la vida.
*Se puede observar en todas las razas, pero hay una mayor tendencia en la raza blanca.
*Se observa una ligera preponderancia  en las mujeres antes de los 50 años, después de dicha edad la incidencia en ambos sexos es la misma.


                                                          SIGNOS Y SINTOMAS
*Se puede presentar en varias articulaciones a la vez, por lo que cuando aparece en la ATM, puede ser un signo de una enfermedad sistémica, o ser localizada (menos probable).
*Sonidos crepitantes (se escucha como el crujir de una hoja seca) a la hora de realizar la auscultación de la articulación.
*Existe un rango de movimiento articular limitado.
*Desviación en la apertura hacia el lado afectado.
*La palpación lateral del cóndilo y de los músculos masticatorios suele ser dolorosa.
*Dolor punzante que aparece cada vez que se usa la articulación afectada y desaparece en el reposo.
*Rigidez muscular al despertarse por las mañanas y tiende a recurrir si la articulación permanece en la misma posición por mucho tiempo.
*Disminución de la fuerza masticatoria.
*Deformidad o aumento del volumen articular.
*Generalmente es unilateral, pero puede haber cambios degenerativos en ambas articulaciones.
*Los síntomas clínicos persisten por 9 meses seguido de un periodo de reducción del dolor , de incapacidad funcional y luego el dolor desaparece.
            

                                
                               CAMBIOS EVIDENCIADOS POR MEDIO DE RX
            
Las radiografías son muy valiosas en las artropatías. Un diagnóstico certero se hace por medio del TAC (tomografía axial computarizada).Para entender los cambios que se presentan en las radiografías hay que entender primero el proceso de remodelación del hueso.
El proceso de remodelado, es un mecanismo biológico que sirve para mantener el equilibrio entre la forma y función articular. Surge como respuesta a un estimulo. Cuando las fuerzas funcionales exceden la capacidad de remodelado, se rompe el equilibrio, y se establece un estado patológico que conlleva al proceso degenerativo de la articulación.
A medida que progresa la destrucción del cartílago, se producen alteraciones en el hueso subcondral (el área ósea situado por debajo del cartílago articular).Se producen microfracturas debido a que las fuerzas masticatorias hacen presión en un cartílago que ya casi no existe, y toda esa presión termina entre ambos huesos. Los osteoblastos delante de esas microfracturas se estimulan y generan mayor densidad ósea. Ese proceso le da al hueso un aspecto de marfil y se conoce como eburnación (aumento patológico de la densidad de un hueso, se vuelve compacto como el marfil).
El hueso en los bordes articulares, responde al daño cartilaginoso con un aumento de actividad osteoblástica y formación de osteofitos (protuberancias óseas que reflejan la presencia de una enfermedad degenerativa.).Algunos trozos de cartílago o aún de osteofitos se pueden desprender hacia el interior de la cavidad articular y constituyen cuerpos libres intrarticulares, lo que genera más dolor.
Esos nódulos (osteofitos) que aparecen como forma de protección del mismo hueso subcondral puede inflamarse secundariamente o también pueden irritar a estructuras vecinas de igual manera creando una inflamación secundaria. Hago hincapié en eso porque, hay que recordar que la Artrosis es una enfermedad degenerativa de carácter no inflamatorio, ya que las posibles inflamaciones que se puedan presentar son debidas a la respuesta del mismo organismo, y no de la Artrosis en sí.
Ya entendido el proceso de remodelación, ¿cómo se ve radiográficamente una ATM con artrosis?
El cartílago se percibe de manera radiolúcida, y a medida que el mismo empieza a sufrir el desgaste, sufre un adelgazamiento progresivo, se refleja una disminución del espacio articular, o reducción de la distancia entre los extremos óseos. A  nivel del hueso subcondral, se observa un incremento de densidad ósea, se ve radiopaco. De igual manera se perciben los osteofitos.

                                                 TRATAMIENTO
Después de establecido un Dx correcto, se buscan las siguientes metas:
*Disminuir el dolor
*Disminuir cargas adversas
*Restaurar la función
*Restaurar actividad diaria normal
Existen dos tipos de tratamiento para la artrosis, el conservador y el invasivo.
Tx conservador
Consiste en modificar la conducta, farmacoterapia (analgésicos, relajantes musculares y anti-depresivos),férulas oclusales, reemplazo de dientes posteriores perdidos, terapia física ( calor húmedo, 2 o 3 veces al día de 10 a 15 minutos), y consejos e instrucciones ( limitación voluntaria de la función de la mandibula,fomentar ejercicios musculares pasivos dentro de los limites indoloros para mantener la función de la articulación, evitar masticación fuerte unilateral, evitar goma de mascar, bostezos amplios y cantar.
SI CON EL TRATAMIENTO CONSERVADOR NO SE HA LOGRADO LAS CUATRO METAS ANTES MENCIONADAS, SE PUEDE RECURRIR AL TRATAMIENTO INVASIVO. EL 2% NO PRESENTA MEJORA AL TRATAMIENTO CONSERVADOR.
Tx invasivo
Inyecciones intracapsulares con corticosteroides.
Cirugia (se remodela la cabeza del cóndilo y se recupera el disco articular dañado)

                                                     PRONÓSTICO
Reservado
Como es una enfermedad cíclica, con períodos de exacerbación y remisión, con mayor gravedad durante los primeros 4 a 7 meses, nivelación a los 8 a 9 meses y reducción entre 10 y 12 meses .

jueves, 16 de junio de 2011

Trastornos Temporomandubulares - Artrosis en la ATM- PARTE 1

¡¡¡Hola a todos!!!En el post pasado mencioné que la próxima publicación seria sobre algún trastorno en la ATM, escogí abordar ese tema porque en la historia clínica odontológica existe una gran cantidad de preguntas relacionadas con signos y síntomas que puede presentar la ATM, y es necesario tener un amplio conocimiento de su anatomía, y algunos trastornos que se pueden presentar.

En la parte1, se hace una revisión del Complejo Articular Temporomandibular, y en la parte 2, se abordará el tema de la Artrosis, uno de muchos trastornos que puede presentar la ATM.


                                               Articulación Temporomandibular

La ATM es la articulación más compleja del cuerpo, presenta un alto grado de especialización y de precisión anatómica. Se localiza de manera bilateral a nivel de la base del cráneo, en frente al conducto auditivo externo. Esa área de conexión craneomandibular  empieza a formarse a partir de la 6ª semana de gestación, se podrá palpar por medio de localización externa y está cubierta por una superficie articular avascular (fibrocartílago).
Es clasificada como una Diartrosis Bicondílea, ya que posee mayor diversidad y amplitud de movimiento, también puede llamarse sinovial elipsoidal, ya que posee una cápsula articular revestida de membrana sinovial (segrega liquido sinovial, sustancia mas antifriccionante que existe, que lubrica las superficies articulares expuestas al roce durante el movimiento) y sus superficies articulares tanto la cóncava como la convexa tienen forma elipsoide. Es considerada articulación sinovial de tipo gínglimo porque permite movimientos de bisagra en un plano y también produce movimientos de deslizamiento, se puede considerar entonces de tipo Ginglimoartrodial.
Todos los movimientos que produce la ATM son funcionales de la boca, forma parte del sistema masticatorio, y permiten la alimentación y el habla.
Anatómicamente la ATM esta constituida por la  mandíbula y la porción escamosa del hueso temporal, situada en frente del meato auditivo externo y está limitada anteriormente por el proceso cigomático del temporal. Mas específicamente se encuentra conformado por el cóndilo de la mandíbula, el cóndilo del temporal (tubérculo articular del hueso temporal),  cavidad glenoidea (fosa mandibular), disco articular (sinónimo de menisco, favorece la adaptación del cóndilo y la cavidad glenoidea), cavidades sinoviales (formadas por el mismo disco al dividir la cápsula articular, proporcionan la lubricación y nutrición) y el sistema neuromuscuvascular. Todos los componentes trabajan con un sistema de protección dado por ligamentos extrínsecos e intrínsecos.


Los ligamentos dan la integridad y limitación de las articulaciones. Son guías para restringir ciertos movimientos (mov. máximos) y permitir otros como los movimientos funcionales. Esto es permitido debido a que los ligamentos están formados por fibras colágenas y elásticas (elastina).El ligamento es inextensible, pero flexible.
La cápsula articular, es un revestimiento fibroso y laxo que se encuentra alrededor de toda la articulación. Va desde el hueso temporal hasta el cóndilo. Protege la articulación y retiene el líquido sinovial. Está compuesta por dos capas una externa fibrosa y una interna muy delgada o membrana sinovial. En su interior se encuentra el disco articular, este crea dos cavidades adentro de la cápsula una suprameniscal y otra inframeniscal.

En su parte exterior la cápsula se vuelve más gruesa para formar el ligamento temporomandibular, es el más importante del CATM (complejo articular temporomandibular), y consiste en el engrosamiento de la cara lateral de la cápsula. Va de la porción lateral e inferior del arco cigomático y tubérculo articular, hasta la parte posterior y externa del cuello del cóndilo. Limita la apertura y protege al músculo pterigoideo lateral inferior de una excesiva distensión.
El disco articular presenta ligamentos llamados discales o colaterales (lateral y medial).El ligamento colateral lateral une el extremo lateral del disco al polo lateral del cóndilo. El ligamento colateral medial une el extremo medial del disco al polo medial del cóndilo.
Además de esos ligamentos principales de la ATM, existen otros denominados accesorios o auxiliares que no integran la ATM, pero contribuyen a limitar sus movimientos extremos son ellos: esfenomandibular (va de la espina del esfenoides y se inserta en la língula de la mandíbula), estilomandibular (se origina en la apófisis estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente mandibular y el pterigomandibular (se origina en el gancho del ala externa de la apófisis pterigoides del esfenoides y se inserta en la línea oblicua posterior de la ultima molar.

Posee un plexo vascular procedente de las arterias temporal superficial, timpánica anterior y faríngea ascendente, ramas de la carótida externa. Esta inervado por ramificaciones de los nervios auriculotemporal, masetero y temporal profundo ramas del nervio trigémino.


martes, 7 de junio de 2011

LOS ELEVADORES DENTALES

Los elevadores son instrumentos esenciales para una exodoncia complicada. El fórceps sin una precisa luxación no logrará la exéresis del órgano y se corre el riesgo de una fractura a nivel de corona y también tercio medio de la raíz. Mi papá tiene 36 años de ejercer la carrera de cirujano dentista, y los últimos 20 años se ha dedicado en su gran mayoría a la exodoncia. Ha extraído una cantidad expresiva de dientes y ha pasado por las más diversas situaciones en el consultorio. Una vez platicando conmigo mencionó que cuando terminó la carrera y empezó en su consultorio, tardó unos dos años para dominar el fórceps y que hacia apenas algunos años pudo dominar el elevador, y según él, se encuentra en un 95% en nivel de experiencia en extracción dental. ¿Porque será el elevador un instrumento tan difícil de dominar?
Como opinión personal, creo que la falta de una buena base teórica en el manejo de los elevadores y los principios para utilizarlo, muchas veces crean lacunas al momento de la práctica. Pero, nada como el aprendizaje auto didacta y las ganas de seguir aprendiendo. 
(Aunque por más que hacemos los movimientos con el elevador y el diente no se mueve ni un poquito del alvéolo...Jajaja)
Los elevadores dentales tienen 3 funciones básicas:
1)      Luxar el diente del hueso adyacente.
2)      Producir la sindesmotomía.
3)      Extraer raíces o restos radiculares ya sean enteros o fracturados.
Están compuestos por tres partes:
1)      Mango
2)      Tallo
3)      Parte activa (hoja) – existe de diferentes tamaños
Se dividen en cuatro grandes grupos:  
1)      Elevadores Rectos (Es el más utilizado, mango, tallo y hoja están en una misma recta, sus mangos suelen ser gruesos, su mal uso puede luxar la pieza contigua.)
2)      Elevadores en S (Diseñados para llegar a segmentos posteriores, el tallos hace una curva que forma con la hoja un ángulo obtusángulo-mayor de 90 grados- y un uso incorrecto puede ocasionar lesiones graves)
3)      Elevadores en T (El mango se encuentra en una posición perpendicular al tallo, sus dos formas más conocidas son como Winter y Pott, en el primero la hoja forma 90 grados con el tallo y puede ser puntiaguda o redondeada. Hay que saber usar el elevador Winter ya que se pueden producir fuerzas excesivas debido al mango que poseen.
El elevador Pott tiene el mango más pequeño, el tallo más largo, y la hoja en forma de lengüeta curva. El de Pott produce menor fuerza que el de Winter.)
4)      Elevadores Triangulares (Son los segundos más utilizados, también son conocidos como de bandera o Seldin, vienen en pares derecho e izquierdo, son recomendados para restos radiculares inferiores.)

Para utilizar los elevadores, hay tres principios a seguir:
1)      Principio de cuña: Se coloca el elevador entre el órgano dental y el hueso. Se producen así, fuerzas laterales y una fricción entre el alvéolo y la raíz.
2)      Principio de rotación o polea: El mango del elevador va a girar alrededor de un eje, buscando luxar el diente.
3)      Principio de palanca: Este solo se utiliza si los dos primeros no lograron luxar al órgano dental. Ofrece más potencia con menos control, por consiguiente es el más peligroso.
 
LA EFICIENCIA DEL ELEVADOR DEPENDE DE LA ESTABILIDAD DEL PUNTO DE APOYO Y DEL CONTROL DE LA APLICACIÓN DE LA FUERZA.

De manera de resumen se pudo constatar que los elevadores pueden parecer por su forma instrumentos simples, pero su manejo es totalmente lo contrario. Si alguien quiere compartir alguna información, comentar algún caso sobre los elevadores, el blog está abierto a eso.
El próximo tema a tratar será sobre la ATM, creo que alguna patología.
¡¡Espero sus comentarios!!
¡¡Cuídense y a trabajar ese elevador!!
By Alana B. Braz

¡¡¡¡¡ Bienvenidos a mi nuevo BLOG!!!!

Un cordial saludo a todos los odontólogos y estudiantes de cirujano dentista que compartirán conmigo conocimientos y experiencias en la profesion.
Este blog tiene la finalidad de tratar temas odontologicos y porque no, hacer amigos por la Repùblica Mexicana y otros paises.
¡¡¡ Que viva la odontologia !!!